Les soins en « self-pay » aux Etats-Unis Jusqu’à 80% d’économies grâce aux assurances santé internationales

A première vue, « contrat » et « self-pay » peuvent sembler antinomiques. Les deux notions sont d’ailleurs souvent présentées comme des alternatives opposées dans le choix d’une couverture santé, avec chacune ses avantages et inconvénients. Un rappel de l’organisation du système de santé aux Etats-Unis s’impose donc pour commencer.

Pas de Sécu à la française aux Etats-Unis

Dans un pays où la santé est érigée au rang de business, avec des règles et des tarifs – parmi les plus élevés au monde -, qui peuvent considérablement varier d’un Etat à l’autre, il n’existe pas d’assurance santé publique, semblable à la Sécurité sociale française, fondée notamment sur des principes de solidarité et d’égalité dans l’accès aux soins. Le sujet continue d’ailleurs d’alimenter régulièrement les débats au Congrès américain et les initiatives adoptées sur la question restent limitées :

Medicare, pour les seniors

Le Medicare, qui s’articule autour plusieurs « plans », est un dispositif fédéral d’assurance santé créé en 1965 et destiné aux plus de 65 ans (plus d’autres catégories spécifiques de personnes présentant des incapacités), pour une prise en charge de la plupart des frais d’hospitalisation, des soins infirmiers, palliatifs ou encore à domicile, les visites chez le médecin, etc. Le programme concerne également certaines prestations médicales, telles que les services ambulanciers, les soins ambulatoires, ou encore l’équipement médical durable. En revanche, il ne prend pas en charge les consultations ophtalmologiques ou bucco-dentaires Près de 60 millions d’habitants bénéficient du programme Medicare.

Medicaid, pour les faibles revenus

Le Medicaid est un dispositif d’assistance médicale, qui s’adresse aux personnes à faibles revenus. Les conditions d’éligibilité peuvent varier d’un Etat à l’autre. Le programme concerne la prise en charge des consultations chez un médecin généraliste, les hospitalisations, soins préventifs et dans certains Etats, la correction visuelle ou encore les soins bucco-dentaires. Avec l’adoption de l’Affordable Care Act, plus connu sous le nom d’Obamacare, environ 75 millions d’Américains seraient désormais éligibles au dispositif Medicaid.

Les assurances privées, incontournables face au coût de la santé

Aux Etats-Unis, lorsque vous ne pouvez pas prétendre aux programmes publics d’assurance santé – Medicare ou Medicaid entre autres dispositifs -, ou bien en complément de ceux-ci, vous pouvez vous tourner vers les assurances privées. Il en est ainsi pour près de 70% des Américains, dans la plupart des cas via leur employeur, qui prend alors en charge la plus grande partie de la cotisation, à laquelle participe également le salarié, à l’instar des mutuelles d’entreprise françaises.

Reste que toutes les assurances santé privées ne se valent pas, entre étendue des types de soins couverts, niveaux de garantie, montant des franchises restant à votre charge et liberté de choix dans l’accès aux professionnels de santé. Autant de paramètres qui influent sur le coût de la cotisation annuelle, avec des variations pouvant être importantes, d’un contrat à l’autre.

Il peut sembler parfois difficile de s’y retrouver parmi la myriade d’assurances santé proposées aux Etats-Unis. Le paramètre le plus souvent pris en compte, pour les différencier, concerne la notion de réseaux de santé, à travers plusieurs catégories d’assureurs, dont les principales sont les HMO (Health Maintenance Organizations) ; les PPO (Preferred Provider Organizations) ; et les II (Indemnity Insurances).

HMO (Health Maintenance Organizations)

Dans le cas d’un plan de santé conclu auprès d’une assurance HMO, l’assuré n’est couvert que s’il a recourt aux réseaux de professionnels de santé, prestataires et établissements de soins, avec lesquels l’assureur a conclu des accords. Dans le cas contraire et sauf soins d’urgence, il ne sera pas remboursé.

PPO (Preferred Provider Organizations)

Avec une assurance santé PPO, le plan de santé apporte un peu plus de liberté. Comme dans le cas d’une assurance santé en HMO, l’assuré a accès à un ou plusieurs réseaux de praticiens et d’établissements, qu’il est encouragé à privilégier. Il sera également couvert s’il souhaite faire appel à un professionnel hors réseau mais dans ce cas, le montant de la franchise restant à sa charge sera beaucoup plus élevé.

II (Indemnity Insurances)

Les assureurs de type II ne disposent pas d’accords avec des réseaux de santé. Dans ce cas, vous cotisez en fonction de l’étendue et des types de risques que vous souhaitez couvrir. Une liberté de choix, qui se traduit sans surprise pas une prime d’assurance qui peut rapidement atteindre des sommets.

Evidemment, si les différentes catégories de compagnies d’assurance santé disponibles aux Etats-Unis permettent d’évaluer votre degré de liberté, quant au choix des professionnels de santé, prestataires et établissements de soins, le coût annuel que vous devrez supporter dépendra fortement des conditions de garanties prévues au contrat. Le tableau des garanties fait référence aux expressions suivantes, pour chaque type de prestation :

Copay et Coinsurance

Copay et Coinsurance correspondent à une notion classique dans un contrat d’assurance, à savoir, celle de franchise. En l’occurrence, il s’agit du montant qui reste à votre charge pour chacun des actes et traitements couverts par votre contrat d’assurance santé. Le Copay correspond à un montant fixe, tandis que la Coinsurance représente une part variable (exprimée en pourcentage).

Deductible

Le « Deductible » est une franchise fixe annuelle : ce n’est qu’après avoir supporté vous-même cette somme en soins et/ou traitements – sans aucun remboursement -, que votre assureur commence à rembourser les dépenses de santé suivantes – sur lesquelles s’appliqueront alors les pénalités (franchises) Copay et/ou Coinsurance.

Out of pocket

Le « Maximum Out of pocket » correspond à la somme maximale, que vous êtes amené à supporter sous la forme de franchises, sur une année. Au-delà de ce montant, vous serez remboursé à 100%. A noter que si le contrat prévoit un « out of pocket » relativement faible, la cotisation annuelle est en contrepartie plus élevée.

Alors que le coût de la santé aux Etats-Unis ne cesse de battre des records, année après année, certains Américains renoncent à souscrire un contrat d’assurance privée et doivent donc assumer entièrement leurs dépenses de soins. C’est le « self-pay », une pratique prévue par les praticiens et établissements de santé, qui proposent alors aux patients concernés des tarifs de 30 à 80% inférieurs à ceux appliqués en cas de couverture par une assurance privée.

Plus d’économies et plus de liberté avec les contrats « self-pay » des assurances santé internationales

S’il est interdit de bénéfice des tarifs en « self-pay » lorsque vous êtes couvert par une assurance santé privée américaine, les compagnies d’assurances santé internationales peuvent en revanche proposer librement cette pratique dans le cadre d’un contrat. Si, pour l’heure, elles restent encore peu nombreuses à s’être lancées dans cette formule, l’initiative rencontre un réel succès, en particulier auprès des expatriés.

Le principe des plans « self-pay » permet en effet d’associer les avantages d’une assurance santé internationale (couverture étendue des garanties, pas de franchises, applicables dans le monde entier), la liberté d’un contrat sans limites de réseaux de professionnels ou d’établissements et surtout, des tarifs imbattables lors de l’accès aux soins.

Naturellement, qui dit « self-pay » dit avance des frais mais là encore, les compagnies d’assurances santé internationales se distinguent par la rapidité des remboursement, un point qui semble déterminant dans le succès des contrats « self-pay » lancés il y a deux ans.